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マニュアル問題(23)6月06日の続き(08/06/25 水-1936)
夜勤などで睡眠や休息の時間がなくなる≠ゥらマニュアルが守れないという声もある。これも結果としては「時間がない」ことが大きな理由になっている。この回答者の場合、通常の業務に夜勤が含まれる職場に勤めている。病院や工場ははじめ夜勤を求められる職場は少なくない。そうしたところでは睡眠や休息時間をうまく取ることが容易ではない。そのような状況下では、当然のことながら日勤のみの仕事と比較すれば心身ともに疲れが蓄積する。自分の体調管理に配慮することは個々人の責任ではあるが、仕事によってはそれも十分に実現できないこともあり得る。そんな中でマニュアルを守れと言われても、ついつい手を抜いてしまうというのが本音なのだろう。しかしそれは安全にとっては深刻な問題である。小さな積み重ねが蓄積することで大きな事故を起こすことは、われわれが繰り返し経験していることである。いわゆるハインリッヒの法則と言われるものがある。アメリカの旅行保険会社に勤務していたハインリッヒ(Heinrich, H. W)の分析によると 1件の深刻な事故の前には29件の中程度のトラブルが起きている。さらに、それ以前に300件ほどの報告されない事象(unreported occurrences)が発生していることがわかったというのである。この報告されない事象≠ヘれわれが一般的に使うことばで言えばヒヤリハットにあたるだろう。いまわが国の多くの組織では、それをお互いに共有化することの重要性が強調されている。したがって、表に出てきた場合にはハインリッヒのいうunreported occurrences≠ノは当たらない。しかし、この点が微妙なところなのである。現実にはヒヤリハット≠ェ出やすい職場≠烽れば、出にくい職場≠烽るのだ。
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